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Die ältere Frau und die Hormone.
Text: Irène Dietschi
Jahrzehntelang hat sich die Altersmedizin bei Frauen auf den Unterleib und hormonelle Aspekte konzentriert. Dabei findet gesundes Altern vor allem in Kopf und Seele statt, sagt Gynäkologieprofessor Johannes Bitzer, ehemaliger Chefarzt der Basler Frauenklinik.
Im Jahr 1963 schien alles so simpel. Damals erschien in den USA der Bestseller «Feminine Forever» des Gynäkologen Robert A. Wilson. Dieser riet allen Frauen an der Schwelle zur Menopause: «Nehmt Hormone!» Den weiblichen Körper, dessen Eierstöcke die Produktion von Hormonen einstellt, definierte Wilson als «defizitär». Es fehlte etwas – also musste man es wieder zuführen. Die «Hormonersatztherapie » war geboren und damit die Aussicht auf ein zeitlich unbegrenztes, erfülltes Sexualleben. Millionen älterer Frauen kauften das Buch, eruierten in ihrem Unterleib ein «Defizit» – und schluckten Hormone.
55 Jahre später ist alles ein bisschen komplizierter. Es fängt an mit der Frage, ab wann eine Frau als «älter» zu bezeichnen sei. «Das ist heute nicht eindeutig definiert», sagt Prof. Dr. Johannes Bitzer, emeritierter Extraordinarius für Gynäkologie und Geburtshilfe und ehemaliger Chefarzt der Frauenklinik des Universitätsspitals. Bitzer ist seit vielen Jahren in der Psychosomatik und Sexualmedizin engagiert, seit seiner Emeritierung praktiziert er in einer gynäkologischen Gemeinschaftspraxis.
Östrogen fällt weg
«Gemäss der Altersmedizin», sagt Bitzer, «setzt die ältere Lebensphase etwa mit 60 Jahren ein.» Bei Frauen allerdings beginnen die Veränderungen eindeutig früher, nämlich mit der Menopause – durchschnittlich mit 52 Jahren. «Die Menopause markiert jenen Wechsel, ab dem hormonell bedingte Erkrankungen zunehmen», so Bitzer.
An erster Stelle sind das Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Das Östrogen, das während der fruchtbaren Lebensphase die Blutgefässe vor Arteriosklerose geschützt hat, fällt weg. Hormonell bedingt sind auch die abnehmende Knochendichte, die zu Osteoporose führen kann, und das «urogenitale Syndrom» – trockene Scheide, Blasenschwäche und häufige Infektionen der Blase.
«Mit solchen Symptomen suchen viele ältere Frauen die Sprechstunde auf», so Bitzer. Zu den hormonbedingten gesellen sich im Alter auch hormonunabhängige Erkrankungen, die Frauen genauso treffen wie Männer. Dazu gehören die meisten Krebsleiden, ebenso wie – noch einmal – die Arteriosklerose. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, erläutert Bitzer, stehen bei beiden Geschlechtern an der Spitze der Todesursachen.
Doch wie steht es denn nun heute mit der «Hormonersatztherapie », die Robert Wilson damals so begeistert propagierte? Die vielleicht wichtigste Änderung gegenüber den 1960er-Jahren: «Wir reden heute schlicht von der Hormontherapie», sagt Bitzer. Der Einschub «Ersatz», der auf ein mögliches Defizit des weiblichen Körpers verweist, ist also weggefallen. Dass die Eierstöcke ihre hormonproduzierende Funktion irgendwann einstellen, gilt in der Frauenheilkunde heute als natürlicher Zustand. Punkt. Und: «Die Hormongabe ist bei Frauen eine Möglichkeit, Altersbeschwerden zu erleichtern – aber nicht die entscheidende.»
Drama um eine Studie
Dazwischen jedoch gab es das Drama um die Studie der Women’s Health Initiative, kurz WHI-Studie – ein Drama, das bis heute nachwirkt. Diese gross angelegte, 625 Millionen Dollar teure Untersuchung mit 160'000 involvierten Probandinnen war 1991 in den USA lanciert worden, doch sie erfasste die Frauen rund um den Globus, auch in Basel. Bitzer erinnert sich mit gemischten Gefühlen an jene Zeit Anfang der Nullerjahre, als Hormone plötzlich des Teufels waren.
«Wir waren am Universitätsspital zwar nie der Auffassung, man sollte Hormone sozusagen ins Trinkwasser geben», erzählt Bitzer. Man habe sie den Patientinnen nur bei eindeutigen Symptomen verschrieben und Risikofaktoren berücksichtigt. «Doch als von der WHI-Studie die ersten Resultate publik wurden, schlug das Pendel schlagartig um: Die Frauen bekamen Angst, sie wiesen die Hormontherapie kategorisch zurück – darunter auch jene, die eindeutig davon profitiert hätten.»
Was war geschehen? Schauen wir zurück: Hormone helfen bekanntlich gegen Wechseljahrbeschwerden wie starke Wallungen, Schweissausbrüche oder das urogenitale Syndrom. Doch diese Therapieeffekte standen nicht im Vordergrund der WHI-Studie. Die Initianten der National Institute of Health wollten vielmehr die schützende Wirkung von Hormonen gegen kardiovaskuläre Risiken untersuchen. «Die Hormontherapie war von der WHI als Prävention gedacht: Man hoffte zu zeigen, dass sie im höheren Alter Herztodesfälle verhindern kann», erklärt Bitzer.
Verborgener Fehler
Das Gegenteil trat ein: In der WHI-Studie nahmen Herztodesfälle sogar zu. Und nicht nur das: Die Hormongabe schien auch das Risiko für Brustkrebs anzuheben. Mehr Herzinfarkte, gefährdete Brustgesundheit – kein Wunder, wollten Frauen mit Menopause-Beschwerden von der «Therapie» nichts mehr wissen. Doch dass sich hinter den ersten Ergebnissen ein gewaltiger Fehler verbarg, der im Design der Studie steckte, ging in den Schreckensmeldungen unter. Der Fehler war: Die allermeisten Probandinnen waren nicht in der Menopause, sondern deutlich älter, 63 Jahre alt im Durchschnitt.
«Manche dieser Frauen hatten möglicherweise bereits eine Arteriosklerose», erklärt Bitzer, «und in der Studie zeigte sich bei diesen Probandinnen fatalerweise eine negative Seite von Hormonen: Im Blutkreislauf regen Hormone die Blutplättchen an, sich an Plaques anzuhängen.» Die Folge: Blutgerinnsel nehmen zu, verengte Stellen werden noch enger. Je nach betroffener Stelle kann es zu einem Herzinfarkt oder zu einem Schlaganfall kommen.
In den Jahren nach der Erstauswertung von 2002 gab es viele Nachuntersuchungen der WHI-Daten. Diese Nachstudien laufen teilweise noch immer, doch inzwischen haben die Autoren ihre Aussagen von damals relativiert: Die Hormontherapie ist zwar noch immer mit einem – minim erhöhten – Risiko verbunden, an Brustkrebs zu erkranken. «Aber unter dem Strich fällt die Nutzen-Risiko-Bilanz erheblich günstiger aus, besonders punkto Herzkrankheiten», sagt Bitzer. Wichtig sei, die Therapie zu Beginn der Wechseljahre zu starten, damit Frauen mit Symptomen auch wirklich davon profitierten. In andern Worten: «Die Hormontherapie hat bei älteren Frauen ihren Platz, wenn sie denn wirklich angezeigt ist», sagt Bitzer: «Mehr aber nicht.»
Gesunde Lebensphilosophie
Worum geht es denn beim Altern? Bitzer klappt die Hände auseinander, als präsentiere er einen Schatz auf den Handflächen. «Gesundes Altern bedeutet ganz vieles», sagt er. Viel Bewegung zum Beispiel – das vor allem! –, gesunde Ernährung, nicht Rauchen, Übergewicht vermeiden, Mässigung beim Alkohol – die üblichen, aber hilfreichen Ratschläge eben. «Doch das Wichtigste findet in Kopf und Seele statt», sagt Bitzer und lehnt sich etwas vor: «Es geht darum, eine Lebensphilosophie zu entwickeln, die einem hilft, in diese Phase hineinzuwachsen.»
Um solche Fragen drehe sich die Menopause-Sprechstunde in der Frauenklinik hauptsächlich. Um die Auseinandersetzung mit Verlusten, ums Akzeptieren, dass manche Dinge vorüber sind. Dass sich neue Dinge ergeben: Enkelkinder, neue Lebensinhalte, eine andere Sexualität, ein niedrigeres Tempo. «Wenig hilfreich ist die Vorstellung von ‹Forever Young› oder ‹Feminine Forever›», sagt Bitzer. Wichtig sei, das Älterwerden zu akzeptieren und gleichzeitig die sich ergebenden Chancen zu nutzen.
Johannes Bitzer ist emeritierter Extraordinarius für Gynäkologie und Geburtshilfe der Universität Basel und ehemaliger Chefarzt der Frauenklinik des Universitätsspitals Basel.
Die Frauenklinik des Universitätsspitals Basel hat eine multidisziplinäre Sprechstunde für Sexualmedizin eingerichtet, in der beide Geschlechter und auch Paare mit sexuellen Problemen Hilfe finden können.
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